Wie funktioniert die PKV in Deutschland?

Im deutschen Gesundheitssystem gibt es nicht nur ein, sondern zwei Versorgungs- und Versicherungssysteme, die den Versicherten die Wahl zwischen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Privaten Krankenversicherung (PKV) ermöglichen. Diese duale Struktur ist in vielen Ländern einzigartig und bietet den Versicherten eine breite Palette an Optionen.

Während die GKV eine öffentlich-rechtliche Versicherung ist, die von den gesetzlichen Krankenkassen verwaltet wird, ist die PKV privatwirtschaftlich organisiert und von privaten Versicherungsunternehmen angeboten. Die beiden Systeme unterscheiden sich in Bezug auf ihre Finanzierung, Leistungen und Zielgruppen, sodass jeder Versicherte individuell abwägen muss, welche Versicherung am besten zu seinen Bedürfnissen passt.

Während die GKV vor allem für Arbeitnehmer und Selbstständige mit einem Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze geeignet ist, richtet sich die PKV vor allem an Versicherte mit höherem Einkommen und speziellen Bedürfnissen, die eine umfassendere Versorgung wünschen. Der Wechsel von einer Versicherung zur anderen kann mit gewissen Vor- und Nachteilen verbunden sein, die sorgfältig abgewogen werden sollten.

Insgesamt bietet das duale Gesundheitssystem in Deutschland den Versicherten eine hohe Flexibilität und Wahlfreiheit, was die optimale Erfüllung der individuellen Gesundheitsbedürfnisse betrifft.

Grundlagen der Krankenversicherung

Die Krankenversicherung ist ein unerlässlicher Schutz für jeden Einzelnen, da jederzeit Krankheit eintreten kann. In Deutschland besteht seit 2009 eine gesetzliche Pflicht zur Krankenversicherung, die an den Wohnsitz gebunden ist. In der Regel müssen sich Personen, die länger als sechs Monate im Jahr in Deutschland leben, hier versichern. Die Nichtbeachtung dieser Pflicht wird vom Gesetzgeber bestraft, indem in der Gesetzlichen Krankenversicherung Beiträge nachgezahlt werden müssen und in der Privaten Krankenversicherung ein Prämienzuschlag ab dem zweiten Monat ohne Versicherung fällig wird.

Diejenigen, die sich privat versichern möchten, müssen sicherstellen, dass das Versicherungsunternehmen in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassen ist. Ausländische Krankenversicherungen werden in der Regel nicht anerkannt. In der Privaten Krankenversicherung müssen die Tarife den Anforderungen des § 257 SGB V entsprechen und einen Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss bieten.

Es gab schon in früheren Jahrhunderten private Ansätze zur finanziellen Absicherung im Krankheitsfall. Das älteste heute noch existierende private Krankenversicherungsunternehmen hat seinen Ursprung im Jahr 1843. Die Gesetzliche Krankenversicherung wurde in der Bismarck-Zeit gegründet und bildete den Grundstein für das heutige duale System aus Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. In den folgenden Jahren und Jahrzehnten wurden Einrichtungen auf privatwirtschaftlicher Basis geschaffen, über die sich weitere Bevölkerungsgruppen gegen Krankheit versichern konnten, darunter selbstständige Handwerker, Beamte mit ihren Familien sowie Geistliche.

GKV und PKV – Unterschied

Die beiden Versicherungssysteme in Deutschland, die Gesetzliche Krankenkasse und die Private Krankenversicherung, unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht. Während die GKV mit rund 73 Millionen Versicherten etwa 90 Prozent der Bevölkerung abdeckt, sind nur rund neun Millionen Menschen in der PKV vollversichert. Die Rahmenbedingungen für die PKV werden durch verschiedene Gesetze und Verordnungen vorgegeben, wie beispielsweise das Versicherungsvertragsgesetz, das Versicherungsaufsichtsgesetz und die Informationspflichtenverordnung. Auch das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch ist in gewissen Punkten für die PKV relevant, wie etwa in den Vorschriften für Versicherungspflicht und Arbeitgeberzuschuss. Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch hält wiederum die Regelungen für die Private Pflegeversicherung fest. Besonders relevant in diesem Zusammenhang ist auch das Gesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen, das die Regelungen für solche Untersuchungen und Analysen zusammenhängend mit dem Abschluss eines Versicherungsvertrages aufführt. Zusammenfassend gibt es also viele Unterschiede in puncto Finanzierung, Leistungen und Abrechnung zwischen den beiden Versicherungssystemen, die durch verschiedene gesetzliche Bestimmungen geregelt werden.

Versicherungsbedingungen

In der privaten Krankenversicherung (PKV) bilden die rechtlichen Grundlagen die Basis für die Versicherungsbedingungen, die wiederum die Tarifgestaltung der Versicherer beeinflussen. Die Unternehmen entscheiden eigenständig über Anzahl und Ausgestaltung der Tarife, was zu einer großen Tarifvielfalt führt, aus der Versicherte je nach Bedarf auswählen können.

Es gibt jedoch auch brancheneinheitliche Tarife wie den Sozialtarif Basis- und Standardtarif sowie die Pflegepflichtversicherung, bei denen Versicherungsbedingungen und Kalkulationen einheitlich sind. Diese werden gesetzlich geregelt und vom PKV-Verband konkretisiert.

Es gibt Musterbedingungen, welche die Gesetzeslage widerspiegeln und als grundlegende Regelwerke dienen. Sie legen allgemeine Leistungen, Wartezeiten, Beitragszahlung, Versicherungsbeginn, -ende sowie Kündigungsfristen fest und sind für die Versicherer unverbindliche Empfehlungen. Die Unternehmen nutzen sie jedoch oft als Grundlage für ihre Tarife und ergänzen oder erweitern sie um Leistungen. Musterbedingungen werden durch Tarifbedingungen sowie den jeweiligen Tarif ergänzt und bilden zusammen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB).

PKV-Beiträge gelten als Vorsorgeaufwendungen und können zum Teil steuerlich abgesetzt werden. Die Krankenversicherer bescheinigen ihren Versicherten jedes Jahr, welcher Teil ihrer Versicherung als Basisabsicherung gewertet wird. Die Beiträge hierfür können vollständig von der Steuer abgesetzt werden – ebenso wie die Beiträge zur Pflegeversicherung. Dies kann Familien deutlich entlasten.

Basistarif der PKV

Die Basisabsicherung bezeichnet den Teil der Beiträge einer privaten Krankenversicherung, der steuermindernd berücksichtigt wird und Leistungen auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung abdeckt. Versicherungsleistungen, die über die Basisabsicherung hinausgehen, wie beispielsweise Chefarztbehandlungen oder erstklassiger Zahnersatz, können nicht steuermindernd abgesetzt werden. Die Versicherungsbeiträge werden entsprechend aufgeschlüsselt, um den abzugsfähigen Anteil zu ermitteln. Krankheitskosten im Rahmen eines Selbstbehalts sind nicht nach dieser Regelung absetzbar und Beitragsrückerstattungen mindern die absetzbaren Versicherungsbeiträge.

Die PKV-Unternehmen berechnen die steuermindernden Beiträge ihrer Versicherten, indem sie zunächst alle separat in Rechnung gestellten Mehrleistungen vom Beitrag abziehen, wie zum Beispiel das Krankentagegeld. Der verbleibende Beitrag kann vollständig abgesetzt werden, wenn er nur dem Grundschutz entspricht. Enthält der Tarif jedoch neben dem Grundschutz bestimmte Mehrleistungen, so ist eine Aufteilung des gezahlten Beitrags notwendig. Hierbei wird ein Faktor berechnet, der sich aus der Summe der nicht abzugsfähigen Leistungen geteilt durch die Summe aller Leistungen ergibt. Jede Leistung besitzt dabei einen Punktwert.

Während der Corona-Pandemie hat sich die PKV-Position im Hinblick auf die Kostenübernahme von Behandlungen im Zusammenhang mit COVID-19 klar positioniert. So haben viele PKV-Unternehmen angekündigt, auch Mehrkosten für besondere Krankenhausbehandlungen bei einer COVID-19-Infektion zu übernehmen, die über die Leistungen des Basis-Tarifs hinausgehen.